Проблема лечения гнойно-некротических осложнений спинальной травмы актуальна в связи с тем , что данная патология имеется практически у всех больных в восстановительном периоде , и как правило приносит массу беспокойства больным и неоднозначно влияет на состояние последних /психическое , соматическое –хроническая гнойная интоксикация.Саки столица инвалидов ………..
Повреждение спинного мозга /спинальная травма/ сопровождаются рядом осложнений, причем для каждого периода характерно преобладание тех или иных видов осложнений.
Одним из наиболее распространенных видов осложнений являются трофические нарушения. Трофические нарушения при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга подразделяются на пролежни, трофические язвы и остеомиелиты. Пролежнем называют хроническую язву мягких тканей, развившуюся у больных с нарушением чувствительности в результате сдавления, трения или смещения кожи или сочетания этих факторов. [1].
Трофическая язва представляет собой одну из стадий развития пролежня в виде гранулирующей и длительно не заживающей раны.
Трофические нарушения при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга отягощают и усложняют течение травматической болезни спинного мозга, Появляясь они характеризуются длительностью течения, склонностью к прогрессированию. Являясь входными воротами инфекции, пролежни и трофические язвы служат источником септических осложнений и в 20% случаев заканчиваются летальным исходом [5].
В основе развития трофических нарушений лежат нарушения регуляции обменных процессов вследствие повреждения спинного мозга / предраспологающий фктор/ и результат сдавления, трения или смещения кожи или сочетания этих факторов-- производящий фактор.
классификации (В.И.Кондратенко, О.Г.Коган, А В Гаркави).
Одна из них (О.Г. Коган)Клиническая форма:
-поверхностный пролежень;
-глубокий пролежень;
-глубокий пролежень с боковыми карманами;
-глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости;
-пролежень рубца.
Выделяют стадии развития пролежня:
первичной реакции, некротическая, некротически-воспалительная, воспалительно-регенеративная, рубцевания.
Рассмотренная классификация проста и удобна в работе. Не менее удобна классификация разработанная Agency for Health Care Policy and Research.(1992г). По этой классификации различают несколько степеней пролежней.
I степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.
II степень – частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса и дермы. Поверхностная язва в виде ссадины или неглубокого кратера.
III степень – полная потеря толщины кожи вследствие повреждения и некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.
IV степень – полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур ( сухожилия, связки, капсулы суставов и т.д.) [1]
В наших исследованиях мы будем использовать классификацию Agency for Health Care Policy and Research.(1992г) Материалы и методы. Настоящее исследование основано на 120 наблюдениях над больными с оружейно-взрывными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени. Среди больных преобладали мужчины 99 (82,5%) наблюдений в возрасте от 6 до 63 лет. Большая часть раненых 110 (91,7%) были лица молодого возраста (15 - 44 года).
Причины ранений были следующие: вооруженное нападение – 63 (52,9%) наблюдений, ранения, полученные в локальных военных конфликтов – 44 (36,8%) больных, ранения, полученные при неосторожном обращении с оружием – 12 (10%) пострадавших.
По уровню повреждения преобладали больные с ранениями грудного отдела позвоночника и спинного мозга - 73 (60,8%), ранение шейного отдела отмечено у 20% раненых, пояснично-крестцового отдела у 19,2% раненых. Большинство наблюдаемых нами пациентов 104 (87%) наблюдались нами в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, 16 (13%) больных в промежуточном периоде.
Для определения характера неврологических расстройств использовали классификацию Frankel, а также международную классификационную систему ASIA. По характеру повреждения спинного мозга у 54 (45%) пациентов отмечалась группа А, группа В - 21 (18,4%) больных; группа С -16 (13,3%) раненых; группа Д - 27 (23%) пострадавших; Е 1(0,9%) пациент.
Кроме общеклинического и неврологического обследования больных по показаниям использовали рентгенконтрастные исследования в том числе с контрастированием позвоночного канала, электрофизиологические методы, методы нейровизуализации (КТ, МРТ), лабораторные и бактериологические исследования. Результаты и их обсуждение.
В рассматриваемой нами группе из 120 больных с ОВРПСМ у 108 (90%) из них в различные периоды травматической болезни спинного мозга отмечались трофические расстройства.
Прослеживается определенная закономерность в возникновении и углублении трофических нарушений в зависимости уровня повреждения и периода травматической болезни спинного мозга.
На нашем материале у 46 (38,3  больных трофические расстройства впервые проявлялись в раннем периоде, а у 62 (51,7%) больных в промежуточном и позднем периоде. Степень трофических нарушений в зависимости от уровня повреждения представлена в таблице № 1. Трофические нарушения представлены в виде: пролежней I степени - 4 (6,4%) наблюдений; пролежней II степени -8 (12,9%) наблюдений; пролежней III степени – 24 (38,7%) наблюдений; пролежни IV степени -27 (43,5%).
Отмечается определенная закономерность в появлении и развитии трофических нарушений при ОВРПСМ в зависимости от уровня ранений.
Таблице № 1
Локализация
травмы Степень пролежня Всего пролежней
I II III IV
CI-ThI (25 наблюдений)
1 5 4
10(15,9%)
ThII-ThIX (46 наблюдений) 3 5 10 12
30(48,0%)
ThX-LI (26 наблюдения) 1 2 6 6
15(24,3%)
LII-LV (24 наблюдений) - - 3 5
8(12,1%)
Итого: 120 наблюдений 4 (6,4%) 8 (12,9%) 24(38,7%) 27(43,5%)
62 Трофические нарушения чаще возникали у больных 72,3% с ранениями грудного отдела позвоночника и спинного мозга, шейных структур 15,9% и несколько реже 12,1% на пояснично-крестцовом уровне. Для большинства больных (51 наблюдение-82,3%) характерным явилось наличие глубоких трофических нарушений III - IV степени, отмечена определенная закономерность в развитии трофических нарушений в зависимости от тяжести повреждения спинного мозга. Эти данные представлены в таблице № 2 Таблица № 2 Группы по Frankel
Количество больных Частота пролежней
А 54 37 (68,5%)
В 21 13 (61,9%)
С 16 7 (43,7%)
Д 27 5 (18,5%)
Е 1 0
Всего 120 62 (51,6%) В группе А количество больных с трофическими нарушениями составило 68,5%, в группе В -61,9%, в группе С – 43,7%, в группе Д – 18,5%. По локализации трофические нарушения распределились следующим образом: пролежни в области седалищной кости – 25 (35%) пациентов, в области крестца – 19 (30%) больных и в области большого вертела бедренной кости- 18(29%)пострадавших. Различали одиночные и множественные пролежни. Один пролежень наблюдался у 33(54,3%) пациентов, два – 19 (37%) пациентов , три и более – 6 (9%) пациентов.
Прооперированы по поводу трофических нарушений 42 больных. Пролежни рассматривались как гнойный очаг и с обязательной целесообразной хирургической их обработкой, активным дренирование и закрытием раневой поверхности. Хирургическая обработка гнойного очага включала в себя широкое рассечение и вскрытием карманов и затеков, иссечением всех некротических, нежизнеспособных тканей.
У 33 (80%) пациентов произведена полная санация гнойного очага, которая включала в себя иссечение пролежня в пределах здоровых тканей с резекцией остеомиелитических измененных участков кости. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном обьеме. Нередко приходиться ограничиваться рассечением пролежня и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза или дополнительным вскрытием затеков. У 9 пациентов была произведена частичная санация гнойного очага, обусловленная выраженными воспалительными реакциями, четкими перифокальными воспалительными изменениями и наличием гнойных ''карманов ''. После санации и физиологической контракции раны, вторично произведена полная хирургическая обработка раны с резекцией остеомиелитических измененных участков кости, дренированием и пластикой местными тканями.
В зависимости от локализации пролежней пациенты распределялись на 3 группы. В первую входило 13 пациентов (30%) с пролежнями в области крестца. У 11 пациентов, производились поэтапные некрэктомии, в 2 случаях при остеомиелите копчика производилась его резекция в пределах здоровых тканей. После очищения и физиологической контракции раны производились аутопластические операции. Не редко возникали определенные сложности с закрытием раны, в связи с большими размерами пролежня, ригидностью кожи из-за большого количества кожно-фасциальных перемычек, препятствующих смещению кожных покровов, что в послеоперационном периоде привело в 1случае к некрозу кожного лоскута и 2 случая к несостоятельности послеоперационных швов вследствие высокой спастичности мышц. Нами использовалась для закрытия тканевого дефекта одно-или - двухсторонняя ротационная пластика кожно-фасциальным лоскутом на ножке. Пролежни зажили первичным натяжением у 76% оперированных больных.
Во вторую группу входило 17 пациентов с пролежнями в области бугра седалищной кости. В 7 наблюдениях у больных встречался пролежень-бурсит без остеомиелита подлежащей кости. Производилось иссечение бурсы пролежня с пластикой местными тканями. Все раны зажили первичным натяжением. У 10 больных был выявлен пролежень-бурсит с остеомиелитом седалищной кости. В этих случаях производилась частичная или тотальная резекция седалищной кости с пластикой местными тканями. Пролежни зажили первичным натяжением в 8 человек. У 2 пациентов в послеоперационном периоде было нагноение ран.
В третьей группе из 12(29%) человек пролежни локализовались в области большого вертела бедренной кости. У 1 пациента в остеомиелический процесс была вовлечена область шейки, и головки бедренной кости. Во время операции была произведена резекция головки бедренной кости с подвертельной остеотомией. После очищения раны от некротических тканей и физиологической контракции произведено закрытие раны перемещенным лоскутом с задней поверхности бедра. В 7 наблюдениях у больных встречался пролежень- бурсит без остеомиелита подлежащей кости. Производилось иссечение бурсы с пластикой местными тканями или перемещением лоскута с передней или задней поверхности бедра. В 5 случаях (40%) у больных встречался пролежень-бурсит с остеомиелитом подлежащей кости. В этих случаях производилась частичная резекция большого вертела бедренной кости в пределах здоровых тканей с пластикой местными тканями или перемещением лоскута с передней или задней поверхности бедра, пролежни зажили первичным натяжением в 70% случаев. У 2 пациентов в послеоперационном периоде была несостоятельность послеоперационных швов, что, вероятнее всего, связано с большим натяжением краев раны и высокой спастичностью мышц. В одном случае отмечен некроз кожного лоскута. Причинами выше указанных осложнений, на наш взгляд является высокая ригидность кожи в этой области и нарушенное кровообращение. Выводы:
1) Наиболее распространенным видом осложнений у больных с оружейно-взрывными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени являются трофические нарушения, которые встречаются у 90% раненых.
2) Определяется четкая зависимость между глубиной трофических нарушений и стадией раневого процесса.
3) Лечение трофических нарушений является сложным процессом и требует специальных хирургических приемов с учетом глубины пораженных тканей. Куртеев Сергей Валерьевич 96500 Крым г. Саки ул. Строительная 15 кв.6 Литература
1. Басков А.В.//Хирургия пролежней. - М., ''Гэотар-мед'', 2001г.
2. Верховский А.И. Современные огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга: Дис. … доктора мед. наук. – Санкт-Петербург. 1992 С.203-224.
3. Дресвянников С.А.//III съезд нейрохирургов России. С.-Петербург. 4-8 июня 2002//
Материалы съезда.- Санкт-Петербург, 2002. - С.635-636.
4. Залович А.А. Хирургическое лечение пролежней, трофических язв и остеомиелита у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга: Дис. ... канд. мед. наук. - Донецк. 1986.
5. Мусалатов Х.А. Лечение пролежней области крестца у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга // Медицинская помощь. – 2002. -№ 3 С 1-7. Patients have trophic violations with the gun-explosive wounds of spine and spinal cord.
Kurteev S.V.
Crimean State Medical University the name S.I. of. Georgyevskogo,
Research is devoted to one of the most frequent complications at the gun-explosive wounds of spine and spinal cord - trophic violations. The types of trophic violations depending on the level of wound and stage of traumatic process are examined , the methods of surgical medical treatment of bedsores come into question.
Keywords: spine, gun-explosive wounds, bedsore, trophic ulcer. Трофічні порушення у хворих із збройово-вибуховими пораненнями хребта і спинного мозку.
Куртєєв С.В.
Кримський Державний Медичний Університет ім. С.І. Георгіївського,
Дослідження присвячено одному з найчастіших ускладнень при збройово-вибухових пораненнях хребта і спинного мозку - трофічним порушенням. Розглядаються види трофічних порушень залежно від рівня поранення і стадії травматичного процесу, обговорюються методи хірургічного лікування пролежнів.
Ключові слова: хребет, збройово-вибухові поранення, пролежень, трофічна язва.
|
